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プレスリリース

院内製剤投与後急変死亡事例に係る調査結果について

平成30年3月26日

 当院において発生した高濃度のセレン注射薬(院内製剤)が患者さんに投与された医療事故について、調査結果がまとまりましたので報告いたします。

<調査に至る経緯>
 当院にて、セレン注射薬を院内にて製造し、2名の患者さんに交付しましたが、その製剤が高濃度であったことが後に判明しました。投与をうけた患者さんのうち、1名はお亡くな りになりました。これを受け、当院は、医療事故調査・支援センターに医療事故として届け、 外部委員を含む調査委員会を設置し、院内製剤の品質管理体制等について調査を行いました。

 調査結果並びに当院における業務改善計画は以下のとおりです。

「京都大学医学部附属病院における院内製剤事故に係る調査結果について(概要)
-高濃度のセレン注射薬(院内製剤)が患者に投与された事例―」
「高濃度のセレン注射薬(院内製剤)が患者に投与された事例(説明資料)」 「業務改善計画書(再発防止策)」
<病院長のコメント>
 お亡くなりになられた患者さんのご冥福を心よりお祈り申し上げます。また、この度、ご迷惑をおかけしました患者さんとご家族に、心よりお詫び申し上げます。
 事故調査委員会から薬剤の院内製造における品質管理体制の不備等について指摘を受けたことを真摯に受け止め、病院全体で再発防止策に取り組んで参ります。

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